パナソニック製クレジット決済端末用ロール紙(据置型)のご注文受付フォーム
パナソニック製のクレジット決済端末のうち、端末識別番号の上5桁が49336/49436/49536/49636/49711/49712/49720/08066/08199の端末が対象となります。
その他の端末の場合は、お手数ですが各端末メーカーまでご注文ください。

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※通常は各ブラウザとも有効に設定されています。
質問1【必須回答】13桁の端末識別番号をご入力ください。(半角数字13桁)
[例]4933656012345
※端末識別番号は端末本体に貼られたシールに記載がございます。ハイフンを除いてご入力ください。
※パナソニック製のクレジット決済端末のうち、端末識別番号の上5桁が49336/49436/49536/49636/49711/49712/49720/08066/08199の端末が対象となります。
質問2店舗の加盟店番号をご入力ください。(半角数字8桁)
[例]01234567
※8桁未満の場合は前に「0」をご入力ください。
質問3【必須回答】ご加盟店名をご入力ください。
[例]三井住友淀屋橋店
質問4【必須回答】お届け先をご選択ください。
 加盟店所在地
その他
※お届け先住所はクレジット決済端末に登録された住所ではなく、弊社加盟店登録情報に基づくご住所となります。
※「その他」を選んだ方のみ質問5～質問7もご入力ください。
質問5【質問4のお届け先で「その他」を選んだ方のみ】「お届け先名」をご入力ください。（全角25文字まで）
[例]三井住友淀屋橋店
質問6【質問4のお届け先で「その他」を選んだ方のみ】「お届け先の郵便番号」をご入力ください。（半角数字7文字 ハイフン無し）
質問7【質問4のお届け先で「その他」を選んだ方のみ】「お届け先のご住所」をご入力ください。（全角40文字まで）
[例]大阪府大阪市中央区今橋４－５－１５
質問8【必須回答】ご連絡先のお電話番号をご入力ください。(半角数字ハイフン無し)
※ご注文内容に不明な点があった際にご連絡させていただく場合がございます。
質問9【必須回答】ご担当者名をご入力ください。(全角)
※ご注文内容に不明な点があった際にご連絡させていただく場合がございます。
質問10【必須回答】ご注文の箱数（1箱20本入り）をご入力ください。(半角数字)

※ご入力いただいた個人情報は、ロール紙の発送目的でのみ使用し、ほかの目的には使用いたしません。
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