三井住友VISAカード

日本歯科医師会会員さま限定　お問合せフォーム

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１．【必須】日本歯科医師会の会員証番号（数字9桁）をご入力ください。　（「-（ハイフン）」は不要）（半角数字9桁）

例）12-345-6789の場合、「123456789」で記入

２．【三井住友カードとすでに加盟店契約がある場合のみ入力】代表加盟店番号をご入力ください。（半角数字8桁まで）

複数の代表加盟店番号にてご契約の方は、後続の「１３．お問合せ内容」にて残りの代表加盟店番号をご入力ください。

３．【必須】会社名（個人事業主の場合は代表者さまのお名前）をご入力ください。

例）三井住友カード株式会社

４．【必須】法人の方は会社、個人の方は代表者さまのご自宅の電話番号をご入力ください。市外局番も必ずご入力ください。（半角数字+「-（ハイフン）」　13文字まで）

例）072-123-4567

５．【必須】法人の方は会社の所在地住所、個人の方は代表者さまのご自宅住所の郵便番号をご入力ください。　（「-（ハイフン）」は不要）（半角数字7桁）

例）「〒123-4567」の場合、「1234567」と入力

６．【必須】法人の方は会社の所在地住所、個人の方は代表者さまのご自宅住所の都道府県名をご選択ください。

７．【必須】法人の方は会社の所在地住所、個人の方は代表者さまのご自宅住所をご入力ください。（都道府県より後）

都道府県より後の住所をご入力ください。
例）「大阪府大阪市」の場合、「大阪市」から入力

８．【必須】クレジットカードのお取り扱いを希望される店舗名（すでにご契約いただいている場合はお取り扱いされている店舗名）をご入力ください。

９．【必須】クレジットカードのお取り扱いを希望される店舗（すでに取り扱い済の店舗）のお電話番号をご入力ください。市外局番も必ずご入力ください。（半角数字+「-（ハイフン）」　13文字まで）

例）072-123-4567

１０．【必須】本件における連絡先ご担当者さまのお名前をフルネーム（漢字／ｶﾅ）でご入力ください。

例）住友　太郎／ｽﾐﾄﾓﾀﾛｳ

１１．【必須】連絡先ご担当者さまのお電話番号をご入力ください。

できる限りつながりやすいお電話番号をご入力ください。
複数のお電話番号が入力可能です。　例）090-1234-5678、072-123-4567

１２．【任意】担当からのご連絡希望時間帯、曜日などがあればご入力ください。
※月～金（祝日、12/30～1/3は除く）、9：00～17：00の間でご入力ください。

例）水、土曜日は定休日です。14：00以降にご連絡ください。
※日付指定はご要望いただけません。また、場合によってはご要望以外の時間帯に連絡させて頂く場合もございますので、あらかじめご了承ください。

１３．【必須】お問い合せ内容をご入力ください。

例）端末の詳細説明をしてほしい。

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