カード会員さまがお亡くなりになった場合の退会フォーム
この度はお悔やみ申し上げます。ご心労のところお手数をおかけいたしますが、以下の項目に必要事項をご入力お願いいたします。
配偶者・親族以外の方からのお手続きは、お電話にてご連絡をお願いいたします。
※親族とは6親等以内の血族・3親等以内の姻族

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※通常は各ブラウザとも有効に設定されています。
1.ご名義人（お亡くなりになった方）の氏名
全角カタカナ、スペースなしでご入力ください。例：スミトモタロウ
2.ご名義人（お亡くなりになった方）の会員番号16桁
半角数字、ハイフンなしでご入力ください。本会員として弊社カードを複数枚お持ちの場合は、1枚のみご入力ください。まとめて退会手続きを承ります。本会員、ご家族会員の両方としてカードをお持ちの場合は、会員番号の入力は不要です。
3.カードを紛失されている場合はチェックしてください
 紛失している
本会員として弊社カードを複数枚お持ちの場合は、まとめて紛失の登録をさせていただきます。
4.ご名義人（お亡くなりになった方）の生年月日
半角数字、西暦でご入力ください。例：2023年1月9日　→　20230109
5.ご名義人（お亡くなりになった方）の登録電話番号
半角数字、ハイフンなしでご入力ください。ご登録の電話番号が固定電話の場合は、固定電話をご入力ください。ご名義人がご家族会員の方の場合は、該当カードの本会員（代表会員）の登録電話番号をご入力ください。
6.ご名義人（お亡くなりになった方）の登録住所の郵便番号
半角数字、ハイフンなしでご入力ください。ご名義人がご家族会員の方の場合は、該当カードの本会員（代表会員）の登録住所の郵便番号をご入力ください。
7.ご名義人（お亡くなりになった方）の死亡年月日
半角数字、西暦でご入力ください。具体的な日付を特定できない場合、推定される期間の最終日をご入力ください。例：2023年1月1日から1月9日の間　→　20230109
8.届出人の方の氏名
全角カタカナ、スペースなしでご入力ください。例：スミトモハナコ
9.ご名義人（お亡くなりになった方）とのご関係
10.届出人の方の連絡先電話番号（携帯電話のみ）
半角数字、ハイフンなしでご入力ください。お手続きが完了しなかった場合は、ご入力いただいた番号に1週間ほどでSMSをお送りします。なお、お電話させていただく場合もございますのでご了承ください。
ANA VISA Suicaをお持ちで、チャージ残高の返金が必要な場合のみ以下11～18にご回答ください。
返金先の口座はお亡くなりになった方以外の口座をご入力ください。
なお、ご入力いただいた内容に不備があった場合は、適切に処理が行えない可能性がございます。
11.チャージ残高返金口座（金融機関名）
12.チャージ残高返金口座（支店名）
ゆうちょ銀行の方は、5桁の記号番号をご入力ください。
13.チャージ残高返金口座（科目）
ゆうちょ銀行の方は、「その他」をご選択ください。
14.チャージ残高返金口座（口座番号）
半角数字でご入力ください。
15.チャージ残高返金口座（カナ口座名義）
全角カタカナ、スペースなしでご入力ください。例：スミトモハナコ
16.書類送付先（郵便番号）
半角数字、ハイフンなしでご入力ください。届出の口座情報に不備があった場合のみ、書面にてご連絡することがございます。
17.書類送付先（住所）
届出の口座情報に不備があった場合のみ、書面にてご連絡することがございます。
18.書類送付先（あて名）
届出の口座情報に不備があった場合のみ、書面にてご連絡することがございます。
個人情報の取り扱いについて、以下にご同意のうえ「確認する」から進んでください。
ご入力いただいた情報は、適切な管理のもと、以下１～4の目的に限り、弊社にて利用させていただきます。
1.ご入力内容を踏まえた弊社会員の死亡解約処理
2.電話などにより、ご入力内容に関するヒアリング・確認
3.チャージ残高の返金がある場合の返金処理
4.上記1～3に付帯する業務
ご入力頂いた個人情報は、お客さまの同意を得ることなく、第三者に提供することはございません。
申込書の送付にあたり、弊社と機密保持契約を結んでいる業務委託会社等に、入力頂いた個人情報の取扱いの委託をする場合があります。
個人情報の開示・訂正・削除等の個人情報に関するお問合わせ・ご相談・苦情は下記の当社お客さま相談室までお願いします。なお、開示請求の責任者はお客さま相談室長になります。お手続きの詳細は、当社のホームページ「お客様の個人情報の取り扱いについて」に掲載しております。
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