利用不明お手続きフォーム
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生年月日（半角）
年月日を入力。例）1976年1月1日の場合 19760101
会員番号16桁（半角）
ー （ハイフン）なしで入力。例）1234-5678-1234-5678の場合　1234567812345678
カード手元にない場合は入力は不要です。
登録住所の郵便番号
ー （ハイフン）なしで入力。例）151-1111の場合　1511111
本会員の登録電話番号
※ー（ハイフン）なしで入力。
※ご登録電話番号が固定電話の場合は、固定電話をご入力ください。
※ご家族会員の方はご自身の電話番号ではなく本会員の電話番号をご入力ください。
連絡先
※お客さまへの確認が必要な場合お電話かSMS（ショートメッセージ）でご連絡いたします。
ー（ハイフン）なしで入力。例）090-1234-5678の場合　09012345678
再発行を希望する、希望しない
再発行を希望しない場合は、カード停止のみ手続きとなります。（必ずカードは停止となります）今回再発行せず、ご検討のうえ再発行する場合はアンサーセンターまでご連絡ください。解約する場合、案内ページに戻りVassで解約手続きをしてください。
カード紛失・盗難の状況
カードが手元にない場合は警察へのお届け出ください。保障適用に関わる場合があります。
身に覚えのない請求
（利用明細上の日付・金額・お店をご入力ください。60文字程度入力できます。複数ある場合は続けてご入力ください。なお、申請しきれなかった場合2回に分けて申請してください。）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
身に覚えのない請求
（上記で申請しきれない場合こちらの枠で申請してください）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
身に覚えのない請求
（上記で申請しきれない場合こちらの枠で申請してください）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
身に覚えのない請求
（上記で申請しきれない場合こちらの枠で申請してください）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
身に覚えのない請求
（上記で申請しきれない場合こちらの枠で申請してください）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
身に覚えのない請求
（上記で申請しきれない場合こちらの枠で申請してください）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
身に覚えのない請求
（上記で申請しきれない場合こちらの枠で申請してください）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
身に覚えのない請求
（上記で申請しきれない場合こちらの枠で申請してください）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
身に覚えのない請求
（上記で申請しきれない場合こちらの枠で申請してください）
※同日同じお店より身に覚えのない請求がある場合1/9・三井住友デパート・12,000円　10,000円　8,000円
※同じお店で複数日身に覚えのない請求がある場合 三井住友デパート 1/9 12,000円、1/10 10,000円
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