三井住友VISAカード

個別クレジット契約のクーリング・オフのお手続き

以下入力はご契約者さまが行ってください。クレジットカードご利用分のクーリング・オフを希望の方はよくある質問をご確認ください。

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当ページのご入力前に必ず、＜個別クレジット契約のクーリング・オフ＞のページをご確認のうえ、記載内容に了承いただけましたらチェックボックスにチェックをしてください。

以下の＜個別クレジット契約のクーリング・オフ＞のリンクを押下し、記載の内容を確認のうえ、了承しました。
個別クレジット契約のクーリング・オフをご確認ください。
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クレジットカード（Visa・Master・JCB）にてご利用分のクーリング・オフは、当ページでは受付できません。

【必須】
クレジットカード（Visa・Master・JCB）のご利用分は、よくある質問をご確認ください。

お客さま氏名

【必須】全角、スペースなしでご入力ください。例：三井住友太郎

お客さま氏名（フリガナ）

【必須】全角カタカナ、スペースなしでご入力ください。例：ミツイスミトモタロウ

生年月日（西暦）

【必須】半角数字、西暦でご入力ください。例：1999年4月1日→19990401

郵便番号

【必須】半角数字、ハイフンなしでご入力ください。例：135-0061→1350061

都道府県

【必須】

住所

【必須】市区町村以下をご入力ください。番地や建物名、部屋番号を省略せずにご入力ください。

電話番号

【必須】半角数字、ハイフンなしでご入力ください。例：090-0123-4567→09001234567

メールアドレス

【必須】半角英数、記号でご入力ください。
当ページのご入力がすべて完了すると「受付完了メール」が送信されます。
「thankyou@vpass.ne.jp」のアドレスからのメールが受信できるよう、ご使用の端末の設定をお願いいたします。

個別クレジット契約のお申し込み年月日（西暦）

【必須】半角数字、西暦でご入力ください。例：2025年9月5日→20250905

契約書受領年月日（西暦）

半角数字、西暦でご入力ください。例：2025年9月5日→20250905

販売店名

【必須】ご契約の店舗名もご入力ください。

販売店　郵便番号

【必須】半角数字、ハイフンなしでご入力ください。例：123-4567→1234567

販売店　都道府県

【必須】

販売店　住所

【必須】市区町村以下をご入力ください。番地や建物名、部屋番号を省略せずにご入力ください。

販売店　電話番号

【必須】半角数字、ハイフンなしでご入力ください。例：03-1234-5678→0312345678

個別クレジット契約のお申し込み金額

【必須】半角数字、カンマ区切と通貨単位「円」は省略してご入力ください。例：100,000円→100000

販売担当者名

商品名

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当ページのご入力内容に誤りがある場合は、クーリング・オフのお手続きができませんのでご注意ください。

了承しました。
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右記のお申し出でよろしければチェックボックスにチェックをしてください。

上記日付の申込は撤回し、または契約は解除します。
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以下の＜個人情報の取り扱いについて＞の内容をご確認のうえ、同意いただけましたら、チェックボックスにチェックをしてください。

以下の＜個人情報の取り扱いについて＞の内容を確認し、同意しました。
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＜個人情報の取り扱いについて＞
三井住友カード株式会社（以下、「弊社」といいます）は、本フォームに入力された個人情報を、お客さまからのクーリング・オフの申出の受付・確認に関する対応に限り利用いたします。
ご入力頂いた個人情報を、お客さまの同意を得ることなく、第三者に提供することはございません。
弊社に個人情報を提供いただくことは任意となりますが、必要な個人情報を提供いただけない場合は、クーリング・オフの申出を受付いたしかねることがございます。
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